患者  男，５５ 岁，因发现颅内动脉瘤４０ ｄ 于２０１４ 年２ 月７ 日收住上海德济医院脑血管病中心。 患者在２０１３ 年１１ 月３０ 日因交通事故致头部外伤，昏迷２ ｄ 后清醒，醒后诉右眼失明，３ 周后康复出院。 ２０１３ 年１２ 月２８ 日患者出现头痛，头部ＭＲＩ 检查提示右侧颈内动脉床突上段动脉瘤。 体格检查：患者意识清楚，问答切题，右侧瞳直径为 ５ ｍｍ，无光感，直接光反应消失，间接光反应存在，眼底视乳头苍白，左侧瞳孔直径３ ｍｍ，国际标准视力表为１。 ０，直接及间接光反应敏感，眼底正常，视野正常。 右眶及颞部可闻及吹风样杂音，压迫颈动脉后杂音消失。   眼球各向活动正常，其他脑神经检查无阳性发现，四肢感觉、肌力正常。  头部ＣＴ   提示右基底池不规则高密度影，边界清楚，朝侧裂方向生长，瘤壁无钙化。 头部ＭＲＩ 检查Ｔ１ 和Ｔ２ 加权像提示右鞍旁有约直径３ ｃｍ 血管流空影，邻近中脑及颞叶海马区，瘤内有少量血栓形成。 全脑ＤＳＡ 提示右颈内动脉终末端巨大动脉瘤，呈哑铃状，三维重组影像也未显示出瘤颈，瘤体朝上、外、后方向生长，包绕右侧大脑中动脉。 同时发现右侧颈内动脉海绵窦瘘（ＣＣＦ），经同侧岩上窦向乙状窦回流，经海绵间窦、对侧岩上窦向左侧乙状窦引流（图３）；右侧中颅底硬脑膜动静脉瘘（ＤＡＶＦ），颌内动脉供血，向翼窝静脉丛引流（图４）。 行右侧颈内动脉球囊闭塞试验（ＢＯＴ），患者不能耐受（图５）。
 
    结合患者外伤史、体格检查、影像学表现，术前高度怀疑外伤性假性动脉瘤，瘤体巨大，瘤颈位置不清，ＢＯＴ呈强阳性，手术难度很大。  拟先行颅内外血管高流量旁路移植术，为术中长时间阻断载瘤动脉提供脑血流保护， 然后再行动脉瘤探查及夹闭术。     颈内动脉海绵窦瘘及中颅底ＤＡＶＦ           因暂不危及生命，拟在动脉瘤处理成功后择期治疗。
 
    手术过程如下，（１）手术体位及切口：取仰卧位，头转向左侧３０°，采用Ｍａｙｆｅｉｌｄ 头架固定，经改良翼点入路，将蝶骨嵴磨平至眶上裂。   颈部切口取胸锁乳突肌前缘，甲状软骨水平为中心，向上至乳突尖部切开皮肤和颈阔肌，打开颈动脉 三角，分开颈动脉鞘，分别分离颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，注意保护位于动脉分叉浅层的舌下神经和舌下神经襻和后内方的迷走神经。 在左前臂行Ｓ 形皮肤切口（术前行Ａｌｌｅｎ 试验确认手掌血供），分离桡动脉长１５ ～ ２０ ｃｍ，桡动脉分支予以丝线结扎。 游离后备用，用肝素等渗盐水反复冲洗管腔，浸泡在利多卡因湿润的湿纱布中５ ｍｉｎ。 （２）颅内外血管吻合：选择右侧大脑中动脉Ｍ３    段作为受体血管。     在拟吻合区近端、远端分别予以临时阻断夹阻断，使用美蓝标记受体动脉侧壁并做卵圆形开口，长３ ｍｍ，用肝素等渗盐水冲洗，先将桡动脉远端与受体动脉开口的长径两端缝合，然 后用９０ 缝线间断缝合，血管一侧缝完后，翻开供给血管，再缝合对侧壁，缝合最后一针前，查看吻合口内壁，用肝素等渗 盐水冲洗，完成最后的缝合，释放临时阻断夹，使动脉血从桡动脉近端喷出。  在桡动脉颅内段吻合口远侧２  ｃｍ   临时阻断， 用肝素等渗盐水冲洗桡动脉防止腔内血栓形成。      将桡动脉经皮下隧道引至颈部切口，临时阻断颈外动脉，在其侧壁剪 一约３ ｍｍ 卵圆形开口，用７０ 缝线按上述缝合方法吻合桡动脉与颈外动脉。 取出临时阻断夹，根据桥动脉搏动良好证实桥血管通畅。 （３）夹闭动脉瘤：临时阻断颈部颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉，分离侧裂，先暴露动脉瘤体，临时阻断在瘤体遮盖下的右侧大脑前动脉Ａ１ 段和大脑中动脉Ｍ１ 段， 然后再进一步暴露动脉瘤。    术中见动脉瘤为囊状，瘤内有血栓形成，瘤体张力较高，瘤体内下壁与海绵窦侧顶壁相连，外上侧瘤体突入颞部脑叶内，瘤颈附着处位于颈内动脉终末端    外侧壁并有钙化现象，蛛网膜粘连严重，瘤体上有脉络膜前 动脉走行，解剖分离瘤颈极其困难。   仔细分离瘤颈及穿支动脉，用２  枚动脉瘤夹夹闭瘤颈。   术中行多普勒超声检查证实动脉瘤内无血流，释放所有临时阻断夹后，颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉血流恢复通畅（ 图６ ，７ ）。术中电生理持续监测提示，患者体感诱发电位及运动诱发电位正常。
 
    术后患者顺利康复，出院时格拉斯哥昏迷评分（ＧＯＳ）５分。术后头部ＣＴＡ复查提示，动脉瘤不显影，桥血管通畅。多普勒超声检查提示，桥血管血流速度为８１ ｃｍ ／ ｓ。术后６０ ｄ 再次入院，复查全脑ＤＳＡ 发现桥血管通畅伴起始部狭窄，动脉瘤完全不显影，但Ｍ１ 段管腔局部扩张，Ｍ２ 段起始部狭窄变细；右侧ＣＣＦ 完全自愈（图１０），而微导管造影提示右侧中颅底ＤＡＶＦ 瘘口流量较高，予以弹簧圈及Ｏｎｙｘ 介入栓塞治愈（图１１）。图 1，2   颈内动脉巨大动脉瘤患者术前 MRI 冠状面和横断面，提示右侧鞍旁不规则流空影，瘤内血栓形成   图 3   DSA 显示右侧颈内动脉末端动脉瘤及海绵窦瘘 图 4 DSA 显示右中颅底硬脑膜动静脉瘘 图 5 DSA 显示 BOT 试验强阳性     图 6    手术显微镜下所摄，显露动脉瘤，A1、M1 段已被临时阻断，将颈内动脉在颈总动脉分叉上 2  cm 阻断。 ON： 视神经；ICA： 颈内动脉；An： 动脉瘤；A1：大脑前动脉 A1 段；M1：大脑中动脉 M1 段     图 7     颅内外动脉旁路移植和动脉瘤夹闭后。TL： 颞叶；FL.：额叶；RA： 桡动脉；M2：大脑中动脉 M2 段；M3:大脑中动脉 M3 段。黄色虚线示瘤颈附着区域，此处蛛网膜粘连甚紧，解剖分离极困难    图 8    术后 7 d，CTA 提示桥血管通畅    图 9    术后 7 d，CTA 显示动脉瘤不显影 图 10 术后 60 d 复查 DSA 10a 提示桥血管通畅（箭头所示），动脉瘤不显影，海绵窦瘘自愈（虚线框所示）， 吻合口近端 M1 段管腔局部扩张，M2 起始段狭窄。 10b 海绵窦瘘自愈（红色虚线框），吻合口近端 M1 段管腔局部扩张， M2 起始段狭窄（箭头所示）。      图 11    动脉瘤夹闭术后  60 d，DSA 复查，   使用弹簧圈和  Onyx 栓塞硬脑膜动静脉瘘后，显示瘘口消失（ 11a 为正位，11b 为侧位）
 
    讨论
 
    颅内巨大动脉瘤手术夹闭难度大，术中多需要采用临时阻断载瘤动脉的方法获取暴露、夹闭动脉瘤的条件， 但往往面临脑缺血的并发症。如何提高术中脑保护水平是颅内巨大动脉瘤手术夹闭治疗的一个难点。 本例患者还伴有同侧ＣＣＦ 和ＤＡＶＦ，病情复杂，检索文献无此类病例报道。对该患者采取分期治疗颅内动脉瘤、ＣＣＦ      及ＤＡＶＦ的方案， 即先行颅内外血管旁路移植术和动脉瘤夹闭术，然后择期行ＣＣＦ 及ＤＡＶＦ 血管内栓塞术。
 
    复杂巨大脑动脉瘤２  年内病死率为６５％ ，５  年内为 ８５％ ，生存患者１００％ 存在神经功能缺损［１］ ，需要积极治疗。颅内巨大动脉瘤瘤颈宽且在ＤＳＡ 中不易分辨其位置而较难行栓塞治疗，瘤内血栓形成也使血管内治疗的复发率很高， 栓塞后大动脉瘤占位效应难以解决，同时介入栓塞治疗费用    较高，而瘤体上有分支动脉发出，更增加了栓塞的风险。  开颅夹闭风险也很高，一旦术中动脉瘤破裂则需夹闭载瘤动    脉，对于侧支循环代偿不良的患者将造成严重并发症甚至死亡。当术中分离瘤颈时，需要临时阻断载瘤动脉的时间可能较长，对于侧支循环代偿不良的患者极有可能引起脑缺血并发症。本例患者术前ＢＯＴ为强阳性，故存在术后严重脑缺血的风险，必须采用术中脑保护技术。
 
    术中脑保护技术包括颅内外血管旁路移植、术中亚低温   等。 目前，颅内血管移植类型可分为低流量颈外－ 颈内高流量血管旁路移植术是指经移植血管吻合的血流量≥８０ ～ ９０ ｍｌ ／ ｍｉｎ  ［３］ 。 我们对本例采取先行颅内外高流量血管旁路移植术，再选择动脉瘤夹闭的办法。其优点为：（１）颅内巨大动脉瘤由于瘤腔内涡流的存在，常常影响远端血流，颅内外高流量血管旁路移植后，颈外动脉血 流通过桥血管向大脑中动脉供血，增加了动脉瘤远端血流供应。 （２）由于本例动脉瘤形态复杂，分离瘤颈需要较长时间，而术前ＢＯＴ   为强阳性，手术风险极大。    桥血管使脑组织能耐受较长时间的阻断，让术者有充分时间分离显露动脉瘤    颈，而不必担心临时阻断时间长造成脑组织缺血的严重后果。 （３）尤其在大动脉瘤破裂出血时，无法放开临时阻断夹的不利情况下，仍可耐受长时间的阻断；若假性动脉瘤无法夹闭时，也可被迫牺牲载瘤动脉，以使手术安全进行。 （４）颅内巨大动脉瘤术后出现脑缺血表现是较常见的并发症，桥血    管的存在，保证了即使发生局部脑血管痉挛的情况下，仍有 充分的侧支循环来保证缺血脑组织的血液供应，减少或减轻脑缺血并发症［４］ 。 ２０１３ 年Ｉｉｈａｒａ 等［５］ 报道１ 例栓塞后复发的颈内动脉分叉部巨大动脉瘤，采用颅内外高流量血管旁路先扩张后狭窄，原因可能与吻合口近端来自桥血管和颈内动    脉的血流交汇，导致局部血流量增加有关。
 
    本例患者手术结果表明，颅内外高流量血管旁路移植可   以为手术侧大脑半球提供充分的侧支循环，延长临时阻断时间，减少或避免术后缺血并发症的发生［７］ ，提高了颅内巨大动脉瘤夹闭术的安全性和手术疗效。 对合并外伤性ＣＣＦ 或ＤＡＶＦ 的患者分期治疗是合理的。 但桥血管对患者颅内血流的长期影响还需长期随访。