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呼吸机的正确使用及注意事项

时间:2020-04-13 10:47    作者:冬雷脑科

  呼吸机的使用;下面请上海冬雷脑科医院专家为您介绍!

  1.掌握呼吸机使用的适应证和禁忌证;

  2.了解呼吸机工作原理及构成;

  3.掌握呼吸机的使用方法。

  4.了解呼吸机使用的并发症及处理。

  【适应证】

  1.阻塞性通气功能障碍:COPD急性加重、哮喘急性发作等;

  2.限制性通气功能障碍:神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等;

  3.肺实质病变: 急性呼吸窘迫综合征、肺炎、心源性肺水肿等。

  【禁忌证】 相对禁忌证为气胸及纵隔气肿未行引流者。

  【常频呼吸机构成】常频呼吸机又包括:正压呼吸机和负压呼吸机,而我们最常用的就是气道内正压呼吸机。一个完善的呼吸机由供气装置、控制装置和病人气路三部分构成。

  1. 供气装置:由空气压缩机(提供高压空气)、氧气供给装置或氧气瓶(提供高压氧气)和空气、氧气混合组成。主要提供给病人吸入的氧浓度在21%~100%的高含氧气体。

  2. 控制装置:由计算机对设置参数及实测值进行智能化处理,通过控制器发出不同指令来控制各传感器、呼出阀、吸气阀来满足病人呼吸的要求。

  3. 病人气路:由气体管道、湿化器、过滤器等组成。

  【呼吸机选择】

  1.呼吸模式选择:首先要选择病人呼吸模式,最常用的有三种模式:

  (1)A/C(辅助/控制通气):病人有自主呼吸时,机械随呼吸启动,一旦自发呼吸在一定时间内不发生时,机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。

  (2)SIMV(同步间歇指令性通气):呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号,同步送出气流,间歇进行辅助通气。

  (3)SPONT(自主呼吸):呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制。

  在以上三种基本模式下,各类呼吸机还都设计了针对各种疾病的呼吸功能,供使用时选择。例如:

  ①PEEP(呼吸终末正压):在机械通气基础上,于呼气末期对气道施加一个阻力,使气道内压力维持在一定水平的方式。

  ②CPAP(持续气道内正压通气):在自主呼吸的前提下,在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压。可防止气道内萎陷。

  ③PSV(压力支持):在自主呼吸的条件下,每次吸气都接受一定程度的压力支持。

  ④MMV(预定的每分钟通气量):如果SPONT的每分钟通气量低于限定量,不足的气量由呼吸机供给;SPONT的每分钟通气量大于限定量,呼吸机则自动停止供气。

  ⑤BIPAP(双水平气道内正压):病人在不同高低的正压水平自主呼吸。可视为PSV+CPAP+PEEP。

  ⑥APRV(气道压力释放通气):在CPAP状态下开放低压活瓣暂时放气,降低气道压力而形成的通气。

  2. 通气方式选择:在选择好呼吸模式后,就要选择通气方式:

  (1)容量控制通气(VCV):设定一个潮气量,由流量×吸气时间来调节。

  (2)压力控制通气(PCV):设定一个压力,它是由吸气平台压决定。

  3. 触发方式选择

  (1) 压力触发:当管道内的压力达到一定的限值时,呼吸即切换。

  (2)流量触发:当管道内的流速变化到一定值时,呼吸即切换。由于其灵敏度高、后滞时间短,已被广泛应用。

  (3)时间切换:由时间来控制,设定的时间一到,呼吸即切换。

  【呼吸机参数】

  1. 潮气量:容量控制通气时,潮气量设置的目标是保证足够的通气,并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5~15ml/kg,8~12 ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素:胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的,潮气量设置过程中,为防止发生气压伤,一般要求气道平台压力不超过35~40cmH2O。对于压力控制通气,潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下,潮气量水平亦不应高于8~12ml/kg。

  2. 机械通气频率:设定时应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和,应设定较高的机械通气频率(20次/分或更高)。机械通气15~30分钟后,应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值,进一步调整机械通气频率。另外,机械通气频率的设置不宜过快,以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压,将影响肺通气/血流,增加患者自主呼吸能力等因素。对于成人,机械通气频率可设置到8~20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者患者呼吸功,并使气压伤的危险性增加。

  3. 吸气流率

  (1)容量控制/辅助通气时,如有自主呼吸,则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量,一般将吸气流率调至40~100 L/min。由于吸气流率的大小将直接影响患者无自主呼吸,则吸气流率应低于40L/min;如患者患者的呼吸功和人机配合,应引起临床医师重视。

  (2)压力控制通气时,吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的,当然,最大吸气流率受呼吸机性能的限制。

  4. 吸呼比 设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。

  (1)存在自主呼吸的病人,呼吸机辅助呼吸时,呼吸机送气应与病人吸气相配合,以保证两者同步。一般吸气需要0.8~1.2秒,吸呼比为1:2~1:1.5。

  (2)对于控制通气的患者,一般吸气时间较长、吸呼比较高,可提高平均气道压力,改善氧合。但延长吸气时间,应注意监测患者血流动力学的改变。

  (3)吸气时间过长,患者不易耐受,往往需要使用镇静剂,甚至肌松剂。而且,呼气时间过短可导致内源性呼气末正压,加重对循环的干扰。临床应用中需注意。

  5. 气流模式:常见的有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式,压力控制通气时,呼吸机均提供减速气流,使气道压力迅速达到设定的压力水平。容量控制通气中,当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下,不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的,习惯将气流模式设定在方波气流上。

  6. 吸入氧浓度:一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸入高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤,一般要求吸入氧浓度低于50%~60%。但是,在吸入氧浓度的选择上,不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用,还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者,应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下,设置吸入氧浓度,使动脉氧饱和度>88%~90%。

  7. 触发灵敏度:呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力,为减少患者的额外做功,应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。一般情况下,压力触发的触发灵敏度设置在-0.5~-1.5cmH20,而流量触发的灵敏度设置在1~3L/min。

  8. 呼气末正压:应用的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。呼气末正压能抵消内源性呼气末正压,降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。呼气末正压可引起胸腔内压升高,导致静脉回流减少、左心前负荷降低。对于ARDS患者,呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧输送水平等因素综合考虑。肺力学监测(压力-容积环)的开展,使呼气末正压选择有据可依。一般认为,在急性肺损伤早期,呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者,术后机械通气时采用3~5cmH20的呼气末正压,有助于防止术后肺不张和低氧血症。

  9. 气道压力的监测和报警设置

  (1)峰值压力:即呼吸机送气过程中的最高压力。容量控制通气时,峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下,峰值流率越高,峰值压力越高。一般来说,其它参数相同的情况下,采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时,气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是,由于压力控制为减速气流,吸气早期为达到预设压力水平;呼吸机提供的气体流率很高,气道压力可能略高于预设水平1~3cmH20。

  (2)平台压力:为吸气末屏气0.5秒(吸气和呼气阀均关闭,气流为零)时的气道压力,与肺泡峰值压力较为接近。

  (3)平均压力:为整个呼吸周期的平均气道压力,可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力,平均气道压力往往低于肺泡平均压力。

  (4)呼气末压力:为呼气即将结束时的压力,等于大气压或呼气末正压。当吸气延长、呼气缩短时,呼气末肺泡内压仍为正压,即产生内源性呼气末压力,此时,呼气末的气道压力和肺泡压力不同。因此,吸气末气道压力高于肺泡内压力,与气道对气流的阻力有关,而在呼气末,如气道压力低于肺泡内压力,则与内源性呼气末正压有关。

  【并发症】①呼吸机所致肺损伤如气压-容积伤、剪切伤和生物伤;②血流动力学影响如血压下降;③呼吸机相关肺炎;④气管-食管瘘。

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