动脉瘤有哪些治疗方法？如何选择？

时间:2019-11-15 12:16 作者:冬雷脑科

动脉瘤有哪些治疗方法？如何选择？

颅内动脉瘤确切冶疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理，颅内动脉瘤的根本治疗包括微创的介入治疗和外科开颅夹闭治疗。

外科开颅夹闭治疗：为了防止颅内动脉瘤的破裂出血，可以通过开颅手术，从血管外暴露动脉瘤，用一种特制的夹子夹闭瘤颈（动脉瘤泡泡和脑血管连接的部位），这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤了，动脉瘤也就不会破裂了；这种方法已经有70多年的历史，随着显微神经外科手术技术的提高，疗效也有不断的进步。优点是如果动脉瘤夹闭完全，没有残留，则复发率很低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，手术的时候可以同时进行血肿的清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大。

微创的介入治疗：是通过血管内的治疗，在大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈，同样可以是血流不再进入动脉瘤，达到治疗的效果。优点是微创，损伤小，不需要开刀，不需要打开颅腔，能够降低患者的死亡率和致残率。缺点是目前的花费较大，复发率相对较高。

对于大多数的颅内动脉瘤，两种方法都是可以选择的，方法的采用主要根据动脉瘤的部位、动脉瘤的形态、病人的年龄、病人的全身情况、发病后患者的状态等，选择哪种方法还要根据医生的经验。

介入治疗比开颅手术安全？

脑动脉瘤夹闭术需要开颅，其历史将近百年，特别是在显微神经外科技术条件下，该项手术已经几乎成为神经外科常规手术，在有经验的神经外科医生手中，效果非常可靠。其手术原理就是用钛质夹子将动脉瘤颈夹闭，血液将不再流向动脉瘤，也就不会出血了，但是，对于普通人来说，开颅实在是太可怕了，因此倾向于介入治疗。介入治疗不需开颅，创伤确实小，但是并非全能。对于宽颈动脉瘤介入不能实施，而且还会因为血管痉挛的原因可能无法实施。其最大的缺点是远期效果差，据统计5年以后再发率为30％左右。而且，如果病人合并有脑积水、脑内血肿，介入根本无能为力，最终还需要手术处理。在临床中，医生会根据动脉瘤的具体特点、病人的具体情况来选择采用哪种治疗方法，不存在介入比手术安全的现象。

动脉瘤治疗可能出现的并发症？

随着科学技术的提高，手术治疗的并发症发生率很低，最主要的是术中动脉瘤再次破裂出血，有些动脉瘤位置和形状介入或手术治疗难道大，增加了术中出血的发生率，另外一个可能的主要并发症是脑内血管受影响，有的时候弹簧圈会压迫脑内正常血管，从而引起脑缺血，导致语言功能障碍和偏瘫等临床症状。当然这些并发症的发生率都极低。

动脉瘤治疗后应该注意些什么？

最关键的一点是要定期复查。虽然动脉瘤治疗术后复发的比例不是很高，但确实存在复发甚至再破裂的可能性。我们建议患者动脉瘤治疗后半年左右复查脑血管造影，了解动脉瘤的情况，根据复查的结果再决定下次什么时间点再次复查，复查的方式是什么。另外避免不正常的生活方式，戒烟戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤术后复发的风险。颅内动脉瘤术后是有一定复发率的。尤其是介入治疗，因此，强调定期复查，其目的也在于早期发现、早期处理复发的动脉瘤。

动脉瘤手术治疗后万事大吉了吗？

不是的，颅内动脉瘤是一个复杂的疾病，手术治疗是一个关键步骤，但不是治疗的全部，术后需防治一系列的并发症合并症，打个比方吧，把治疗比作跑步1000米，手术后只是跑了500米，还没到终点，要继续治疗，预防及治疗一系列合并症并发症，如：

1：脑血管痉挛和迟发性脑缺血

随着医疗条件的发展，蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）的预后已经明显改善，但其仍是蛛网膜下腔出血致死、致残的重要原因。蛛网膜下腔出血后造影显示，30%～70%的患者会出现脑血管痉挛，而症状性脑血管痉挛通常在出血后3d开始出现，2周后逐渐消失。虽经全力救治，仍有15%～20%的患者死于脑血管痉挛。迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）的定义相对宽泛，是指由长时间脑缺血（超过1h）导致的神经功能恶化，且不能由其它影像学、电生理或化验结果显示的异常情况来解释。

2：蛛网膜下腔出血后脑积水的处理

脑积水是蛛网膜下腔出血的常见并发症，15%～87%的蛛网膜下腔出血患者可发生急性脑积水，分流依赖性慢性脑积水发生率达8.9%～48%。蛛网膜下腔出血相关急性脑积水的处理包括脑室外引流（external ventricular drainage，EVD）和腰大池引流。文献报道，急性脑积水患者的神经功能在经过脑室外引流术治疗后，多数可以得到改善。蛛网膜下腔出血相关慢性脑积水通常采用脑室分流的方法进行治疗。

3：蛛网膜下腔出血相关癫痫预防与控制

蛛网膜下腔出血相关癫痫发生率为6%～18%，其中大多数的癫痫患者抽搐发生在接受医疗评估前，迟发性癫痫的发生率仅3%～7%。早期发生蛛网膜下腔出血相关癫痫的危险因素，包括动脉瘤位于大脑中动脉、较多的蛛网膜下腔出血、脑内血肿，再出血、脑梗死、神经功能分级较差高血压病史。

4：其他比如颅内感染，水电解质紊乱，尿崩症，肺部感染等。

对于破裂出血的动脉瘤患者的预后取决与患者的治疗之前的病情，如①术前的神志昏迷程度；②动脉瘤位置、大小与形态；③出血量及出血部位；④有无脑血管痉挛及脑积水等并发症；⑤是否存在高血压、心脏病等其它合并症。跟术后一系列的并发症合并症的防治均有关系，如脑血管痉挛导致发热瘫痪昏迷等，再次受伤，脑积水需要再次手术等等。

血管内介入栓塞治疗或手术夹闭本身仅能降低其再破裂出血的几率，但不能逆转因动脉瘤破裂出血所致的已经发生的脑损害，术后需继续严密观察积极治疗。

颅内动脉瘤形成及破裂的危险因素有哪些？

未破裂颅内动脉瘤准确的自然病史目前并未阐明，可能促进其形成和破裂的危险因素很多，包括：（1）年龄：各项大规模对于未破裂动脉瘤的随访研究发现，年龄增长会增加未破裂动脉瘤的出血风险。（2）性别：经观察发现，女性发生颅内动脉瘤的比例高于男性患者，一些研究也证实女性动脉瘤患者的破裂风险更高，其原因还有待于更深入的研究。（3）吸烟：许多病例对照研究已经证实吸烟是aSAH的独立危险因素，戒烟可以降低aSAH风险。（4）酗酒：饮酒与aSAH危险关系不如吸烟明确，但许多研究表明酗酒可以增加aSAH的风险。（5）高血压：高血压是否可以作为aSAH的独立危险因素尚存在争议，但可能与动脉瘤的形成破裂有关。故对高血压患者应进行监测并控制血压。（6）家族史：家族性动脉瘤有众多的报道，遗传因素也被认为是aSAH的独立危险因素，但是也应当排除家族生活习惯（如吸烟、酗酒）和家族遗传高血压等因素的影响，与动脉瘤形成和破裂出血的相关基因还需要更多的研究，某些疾病可能会使颅内动脉瘤的发生率大大提高，如多囊肾马凡氏综合征、Ehlers-Danlos 综合征、Sturge-Weber综合征等。

动脉瘤是先天性的吗？平时体检需要检查脑子里有无动脉瘤吗？

动脉瘤通常不是先天性的，大多数动脉瘤在四十岁才会出现。是否在健康人群中进行颅内动脉瘤的筛查存在争议。中国的专家共识认为，对于有家族史，或患有与动脉瘤发生相关的遗传性疾病的人群如多囊肝多囊肾或马凡综合征患者，尤其是女性、年龄>30岁、吸烟或伴有高血压病等危险因素患者可行MRA或CTA（核磁共振或CT血管造影）检查，以排除有无颅内动脉瘤，如发现或怀疑为颅内动脉瘤则必须行数字减影血管造影（DSA）确诊。

对于蛛网膜下腔出血的治疗就是治疗头痛，头痛好转就是治疗好了？

蛛网膜下腔出血的最主要症状是头痛，即使不治疗，随着出血的消散，头痛自然会减轻。但是出血的原因如果不处理，肯定还会再出血，那时所有的前期治疗将化为乌有。因此，对于蛛网膜下腔出血的病人来说，头痛的好转绝不是病情的痊愈，还需要查清原因并针对原因进行治疗。

哪些情况会导致动脉瘤破裂？

目前我们还不能明确动脉瘤为什么会破裂或什么时候会破裂，但一般认为以下几种情况可能会增加动脉瘤破裂风险：第一是高血压，负重或上厕所便秘时，会升高脑内压力，从而导致动脉瘤破裂出血。第二是情绪激动时，大喜或大怒，都可能导致脑血压升高，从而导致动脉瘤破裂。我们经常遇到病人动脉瘤破裂前与人争吵，甚至有些患者是打麻将胡牌时。第三是口服抗凝药物，如华法林等。

什么样的动脉瘤容易破裂？

决定一个动脉瘤破裂可能性大小的因素很多，如动脉瘤大小、形状和部位，以及动脉瘤引起的临床症状。国际上研究认为，对于直径>7mm的动脉瘤，出血风险明显增加。针对亚洲人群的研究认为，直径>5mm的动脉瘤破裂风险大大增加。对于形状不规则的动脉瘤，其破裂风险明显高于形状规整的动脉瘤。动脉瘤一旦破裂，则很容易再次发生破裂，因此，一旦动脉瘤破裂，越早治疗越好。

未破裂动脉瘤是否应该积极治疗？

未破裂动脉瘤的处理在国内外仍是具有争议性的话题之一。对于无症状性的未破裂动脉瘤，动脉瘤大小是很重要的决定性因素，一般直径5mm以上动脉瘤还是建议治疗。对于直径小于5mm的动脉瘤，应该综合考虑其他多种因素，包括动脉瘤的部位及形状，充分评估动脉瘤破裂的风险，对于一些患者知道自己有动脉瘤后心理压力比较大，严重影响正常工作生活的，可采取更加积极的治疗方法。保守治疗的动脉瘤，应该长期复查随访。戒烟戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤破裂出血的风险。

对于有症状的未破裂动脉瘤，均应积极治疗，这一点国内外已达成共识。不论动脉瘤的大小，只要引起相关神经系统症状和体征都应积极手术治疗。因为这些症状的出现可能与动脉瘤体积的迅速增大或少量渗血相关，提示动脉瘤发生破裂出血的可能性极大。因此，症状性颅内动脉瘤是治疗的绝对适应证，且应尽快治疗，以免延误时机，导致致命的广泛出血。研究显示，10%-43%的患者在脑出血前可能出现警告性头痛，出现这种头痛的患者近期再出血的概率增加十倍，这种症状大多发生在明显脑出血前2-8周。

蛛网膜下腔出血是神经内科疾病，应该由神经内科治疗吗？

传统的医学观点认为蛛网膜下腔出血是一种独立的疾病，长期以来都是由神经内科诊治。但是，现代医学已经证实：蛛网膜下腔出血不是一种独立疾病，而是许多种疾病的共同临床表现。其中最常见的原因是脑动脉瘤破裂出血，其次是脑血管畸形破裂，少见的原因为脑肿瘤、脑血管异常闭塞症。这些原因都可以通过外科手术得到彻底根治，而内科只能治标不能治本，因此不应该再是内科疾病，而应该是神经外科疾病，应由神经外科收治。

除了动脉瘤，还有那些疾病会导致脑出血？如何诊断及治疗？

引起脑出血的疾病很多，包括高血压性出血、硬脑膜动静脉瘘、脑血管畸形、烟雾病、海绵状血管瘤等等。但不同疾病的出血部位和好发人群不同，诊断是否因血管疾病引起的出血最可靠的方法就是行全脑血管造影。对于硬脑膜动静脉瘘、脑血管畸形等疾病现在都可以采用手术治疗。