脑动静脉畸形 （ arteriovenous  malformation, AVM） 自然发病率约 1 / 10 万，发病高峰年龄为 20 ~ 39 岁[1] 。 脑 AVM 最常见的临床症状是脑出血，全球脑 AVM 患者每年出血发生率为 2% ~ 4% [2] ,再发出血率达到 50% 。 Richling 等[3] 认为治疗脑AVM 的方法主要有血管内栓塞、显微手术和立体定向放射治疗，上述方法可以单独使用也可联合应用。如何提高 AVM 的治愈率一直是临床医生关注的问题。 2015 年 9 月 ~ 2017 年 10 月我们对 84 例脑AVM 采用介入栓塞治疗，现报道如下。

 

    一、临床资料与方法

 

    1. 一般资料

 

    本组 84 例， 男 51 例， 女 33 例。 年龄 12 ~ 65 岁，平均 34 岁。 首发症状： 癫痫大发作 8 例，头痛72 例，耳鸣 2 例；2 例体检头颅磁共振检查偶然发现AVM。 合并自发性脑出血 33 例（ 脑实质出血 26 例、脑室出血 5 例、蛛网膜下腔出血 2 例），颜面皮肤漫状血管瘤 2 例。  Speztler-Martin（ S-M） 分级：Ⅰ级 10 例，Ⅱ级32 例，Ⅲ级22 例，Ⅳ级18 例，Ⅴ级2 例。

 

    部位：大脑半球 78 例（ 额叶 38 例、颞叶 21 例、枕叶11 例、基底节区 3 例、弥漫性生长 5 例），小脑半球 4例，脑干 2 例。  合并原发性高血压 15 例，吸烟史 26例，均无相关家族史。

 

    病例选择标准：择期手术，年龄 7 ~ 65 岁，无严重器质性脏器功能障碍，经 DSA 明确诊断脑 AVM。

 

    2. 方 法

 

    常规气管插管，全身麻醉。 采用 Seldinger 技术穿刺股动脉并置入 F6 导管鞘。 全脑血管造影后，根据畸形血管团的构筑情况，制定相应的血管内治疗策略。 供血动脉直径 < 2 mm 且畸形团位于三级分支动脉以远部位，采用 Onyx 胶（ MTI 公司，美国） +

 

    1. 5F-Marathon 微导管（ MTI 公司，美国） 单独栓塞， 畸形团位于三级分支动脉以近部位， 选择 1. 7F- Echelon10 微导管（ MTI 公司，美国） 单独栓塞；供血动脉直径≥2 mm,联合 Axium 弹簧圈（ MTI 公司，美国） 和（ 或） Glubran 胶（ NBCA-MS;GEM,意大利） + Apollo 可解脱微导管（ MTI 公司， 美国） 进行栓塞。对于S-M Ⅲ级以内AVM,在进行Onyx 注射时，以治愈性栓塞或提高栓塞率为目的；因血管细小或难以完全栓塞时，结合Glubran 胶进行补充栓塞。 对S-M Ⅳ ~ Ⅴ级，若患者有明显的高危出血因素（ 包括高流量动静脉瘘、畸形团内动脉瘤等），先进行靶点栓塞，后续栓塞以减少病灶体积为目的，再次栓塞一般间隔 1 ~ 2 个月。 当栓塞后畸形团残留 < 20% 且无进一步栓塞可能时，一般考虑立体定向放射治疗，大型非功能区 AVM 栓塞降低血流后会考虑显微手术。

 

    3. 术后处理

 

    对 S-M Ⅲ级以内的 AVM,不论是否完全栓塞， 术后均以适当补液、激素及对症治疗为主。 对 S-M Ⅳ ~ Ⅴ级万的方A数V据M,除上述治疗措施以外，给予心电监护及控制性降低血压 6 ~ 12 h（ 在术前血压基础上降 20% ）。

 

    4. 结果

 

    1. Onyx 或联合其他材料栓塞的情况

 

    67 例采用 Onyx  胶 + 1. 5F-Marathon  或 1. 7F- Echelon10 不可解脱微导管单独栓塞；17 例联合弹簧圈和（ 或） Glubran 胶 + Apollo 可解脱微导管栓塞。选择栓塞血管 1 ~ 2 支。 注胶量 0. 5 ~ 7 ml, 平均2. 4 ml。

 

    2. 2 Onyx 胶栓塞的治疗效果

 

    术后 DSA 显示畸形团不再显影表明即刻完全栓塞：S-MⅠ级 60. 0%  （6 / 10 ）  , Ⅱ ~ Ⅲ级 33. 3%（18 / 54 ）， Ⅳ ~ Ⅴ 级 25. 0% （ 5 / 20 ）， 完全栓塞率34. 5%  （29 / 84）。  26 例（30. 9% ）  进行再次或多次栓塞治疗。

 

    3.围手术期并发症及随访

 

    术中微导管断管 1 例（ 将断端放置在颈外动脉），微导管留置 1 例（ 近端置于皮下），术中出血 1 例（50% Glubran 胶封堵破口成功），术后出血 4 例（3 例保守治疗成功，死亡 1 例），无新发神经功能障碍，并发症发生率 8. 3% （7 / 84 ）。 83 例随访 3 ~ 30个月，中位随访时间 7. 5 月，再次出血 4 例（ 脑实质出血 3 例，脑室出血 1 例），其中死亡 1 例；完全栓塞者无一例复发或再生；5 例栓塞围术期出血除 1 例院内死亡外其余均恢复良好。 典型病例见图 1。

 

    5. 讨论

 

    2015 年 Nerva 等[4] 对于未破裂脑 AVM 的随机试验研究显示，各类治疗的并发症发生率依然较高： 显微手术达到 29% ,介入栓塞达到 17% ,放射治疗达到 20% 。 由于脑 AVM 治疗后会引起正常灌注压突破综合征等并发症，脑 AVM 分级越高，手术风险也就越高[5] 。 立体定向放射治疗用于脑深部或较小的脑AVM,但见效慢，脑AVM 完全消失需要1 ~ 3 年，每年仍有 0. 9% 出血率和较高的并发症[6] 。 随着影像设备及栓塞材料的发展，介入技术及并发症预防措施的提高，血管内栓塞成为治疗脑 AVM 的主要方法之一。 近年来， 多数学者提出治愈性栓塞[7,8] ,即以完全栓塞畸形团为目的，使畸形团和引流静脉不再显影的治疗理念。

 

    1 栓塞前策略 术前评估 AVM 的血管构筑、形态学和血流动力学，制定个体化的治疗方案，如血管内栓塞和显微

 

    图 1  男，55 岁，反复发作性意识丧失：A. DSA 提示左颞 AVM, S-M 分级Ⅱ级；B. 采用 Sonic 可解脱微导管（ 白箭头示前后标记） 和 Echelon 微导管（ 黑箭头示前后标记） 前后放置在供血动脉近端；C. 采用高压锅技术先在 Echelon 微导管放置弹簧圈（ 长箭头所示），后用 Glubran 胶封堵形成塞子；D,E. 近端阻塞后 Onyx 胶持续注射，最后弥散到整个畸形团包括引流静脉；F. 术后即刻造影 AVM 完全栓塞。
 

 

    外科、放射治疗相结合的多种方法，以最小的代价获得最大的利益。 大型脑 AVM 介入栓塞治疗遵循以下策略：①靶向性栓塞，主要是针对 AVM 的高危出血危险因素，如合并血流相关动脉瘤或畸形团内动脉瘤、动静脉瘘、明显扩张的引流静脉球（ 占位效应） 等[9,10] 。 ②显微手术前栓塞主要是针对位于非功能区的病灶。 栓塞手术中不易到达的深部供血动脉，缩小病灶体积，提供手术边界，提高手术的安全性。 本组 2 例 S-M Ⅳ级由于畸形团直径超过 3 cm, 位于右侧额叶非功能区，多次栓塞后剩余深部畸形血管，且继续栓塞已无较好路径，我们选择开颅手术将其彻底切除。 ③放疗前栓塞主要是针对位于功能区的病灶。 血管内栓塞缩小 AVM 体积，使其残余畸形团最大径 > 3 cm, 适于放射治疗， 降低复发率[11] 。 ④ 治愈性栓塞， Onyx 完全栓塞率只有20% ~ 24% ,严重并发症率 5. 2% ~ 6. 8% [12,13] 。 本组治愈性栓塞 34. 5% （ 29 / 84 ）， 尤其是 S-M 分级Ⅱ ~ Ⅲ级为 33. 3% （18 / 54），好于国内外绝大多数研究报道。   我们认为要获得较高的治愈性栓塞主要取决于以下几方面条件。 ①病例选择：血管畸形分级最好在万Ⅲ方级数以据内、非功能区、终末型供血的致密型畸形团；②供血动脉：微导管容易到达畸形团内、供血动脉较为平滑且允许 Onyx 返流 2 ~ 3 cm,特别是可解脱微导管的使用让返流不再是难题，也提高了治愈率；③对于Ⅲ级以上病人最好采用分次分期栓 塞，遵循先外围后中心的原则；④一些病人由于供血动脉较为粗大，术中控制 Onyx 胶的返流较为困难， 过去为防止黏管需要早早拔除微导管，而此时 Onyx 胶还未在畸形团内获得满意弥散，现在采用近端阻断增压技术（ 高压锅技术） 结合可解脱注胶微导管在导管近端、解脱点的远端联合使用弹簧圈和（ 或） Glubran 胶打一塞子，然后注胶可获得事半功倍的效果[14 ~ 16] ,本组 17 例采用该技术和材料获得一次治愈。

 

    3. 2 围栓塞手术期并发症的防治

 

    3. 2. 1 脑出血 栓塞术中、术后均可能发生脑出血这种严重并发症，常见原因包括：①微导管、微导丝操作不当，导致血管破裂；②栓塞时推注压力过大， 使畸形血管团破裂；③拔管时畸形血管团明显移位， 导致血管断裂；④引流静脉急性或慢性闭塞，导致残余畸形团静脉引流不畅；⑤栓塞术后正常灌注压突破引发脑出血。 预防方法：①微导丝不要进入畸形团内，否则易致出血。 一旦发生出血，迅速推注 50% NBCA 封堵出血部位。 ②若有多支供血动脉，不必强求仅通过一支供血动脉获得大范围的栓塞，以避免栓塞晚期需要很大的推力才能使Onyx 继续弥散， 通过多支路径栓塞更为安全。 ③术中应缓慢推注Onyx 胶防止向静脉扩散，若出现向静脉弥散立即停止推注，等待 20 s 后再继续。 如果引流静脉不再显影，必须将畸形团彻底栓塞，一旦有残留应立即开颅手术切除，本组 1 例畸形团大部分栓塞后发现引流静脉发生明显滞留，虽然 dynaCT 未见出血，但为防止 NPPB 现象发生， 我们采取立即手术彻底切除AVM。 ④术前预判治愈性栓塞的病人最好使用可解脱导管，以免拔管时造成血管破裂出血，否则分期栓塞比较安全。 ⑤对于大型高流量病灶，每次栓塞治疗后应注意控制性降压处理，以降低脑出血的危险。

 

    3. 2. 2  微导管黏管  一般在使用不可解脱微导管进行注胶时会发生黏管现象，为防止拔管导致血管破裂而将微导管留置血管内，此时体外将微导管尾端剪断，在压住股动脉穿刺点后拔出动脉鞘，然后拉紧微导管，皮下尽量靠近股动脉剪断微导管，微导管即刻缩回动脉腔内，加压包扎穿刺点。 预防对策：① 注胶时间一般控制在 20 min 以内，尽量同时在空白路途和透视图下注胶，严密观察胶的返流，一旦返流超过 2 cm 应考虑拔管；②尽量使用可解脱微导管。

 

    脑 AVM 的栓塞疗效除与栓塞材料、栓塞技术有关外，还与脑 AVM 结构的复杂性和个体差异性密切相关，尤其还无法完全掌握脑 AVM 栓塞术中和术后发生的脑血流动力学改变，因此，期待栓塞彻底治愈大型脑 AVM 还相当困难，需要更多的基础研究和临床探索。