冬雷脑科檀书斌主任:干货！发现颈动脉狭窄怎么处理？

时间:2021-04-10 16:54 作者:冬雷脑科

近年来脑血管病已成为我国致死致残率最高的疾病，颈动脉狭窄也越来越常见。在就医过程中，患者经常会听到两种治疗方式：颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy， CEA）和颈动脉支架成形术（carotid artery stenting， CAS），并经常被告知，两种方法都可以应用于治疗颈动脉狭窄。随之而来的就是犹豫不决：究竟哪种方法更好呢？

在比较两种方法之前，我们首先要明确：并不是所有的颈动脉狭窄都需要手术。颈动脉狭窄最常见的原因是动脉粥样硬化，如果狭窄程度并不严重、并没有引起缺血症状，首选的治疗是控制高危因素（戒烟、控制血压），并规范药物治疗，包括抗血小板药物、降脂药物等等，目的是稳定斑块、改善血供。部分病人经过药物治疗，复查提示好转或稳定，并不需要手术。而当药物治疗效果不佳、狭窄程度加重、出现脑缺血症状时，需要进一步手术干预。

具体来说，如果6个月内出现过脑缺血症状（可以表现为局灶性的神经功能障碍如肢体无力、语言不利或单盲等，可能持续也可能是短暂性），且颈动脉狭窄超过50%，要考虑手术干预。没有症状的颈动脉狭窄，如果超过70%（或者虽然狭窄程度不到70%，但脑血管造影等检查提示斑块处于不稳定状态），也建议积极手术治疗。

我们来分析一下两种不同的手术方式。首先是颈动脉内膜剥脱术CEA，这个手术是在患侧颈部直接行切口，暴露颈动脉分叉部，阻断两端（必要时需要用到转流装置）后切开斑块部位，将斑块及内膜剥脱切除后，缝合血管。CEA的优点非常明显：它在直视下操作，直接可以看到斑块的形态并将之切除，疗效确切，术后的再狭窄发生率也相对较低。同时，因为它并不需要植入支架，可以省去一笔耗材费，较为便宜。另外，CEA术后对抗血小板药物的应用要求没有CSA术后那么严格，也可以减少一部分抗血小板相关的并发症。

当然，CEA也不是完美到毫无缺点的。首先，它是一个相对比较复杂的血管手术，术中可能损伤到周围的重要神经，对手术者的经验和技巧均有相当要求，并非每个医院都能开展。其次，CEA需要在全麻下进行，患者的一般情况需要能耐受全麻手术。第三，手术中需要对患侧颈动脉进行阻断，如果患者Willis环代偿不佳，则需要应用转流装置，增加手术复杂性。第四，颈动脉的解剖存在变异性。颈动脉狭窄多发于分叉部，当颈动脉分叉位置较高时，开放手术暴露困难，创伤巨大。

下面我们来谈谈颈动脉支架成形术CAS。它是通过股动脉穿刺，将导管由动脉鞘置入，经髂动脉、主动脉逆向而上到达主动脉弓，再顺向选入颈动脉。利用球囊到达狭窄部位，把狭窄段扩张（不需要扩到100%），再植入支架覆盖、支撑狭窄段。CAS最大的优势就是微创，体表只在腹股沟留一个穿刺点（甚至有些病人坚持不把介入治疗认为是一个手术……）。操作也不会引起明显疼痛，所以大部分可以在局麻下进行，对全身情况较差（如某些高龄病人）不能耐受全麻手术的病人具有优势。CAS不需要在颈部做切口，如果患者颈部有过手术或放疗史，局部可能形成明显粘连，则不适合CEA而适合CAS。前文已经提过，如果狭窄部位很高，手术难以暴露，同样可以选择CAS。另外，高血脂、动脉粥样硬化是一个全身性疾病，临床经常遇到心脏冠脉支架植入术后的病人，发现了颈动脉狭窄需要进一步治疗。这些病人长期口服抗凝药物，如果行CEA，则需要停药，可能造成心肌缺血等后果。此时CAS就是一个不矛盾的解决方案。

CAS相对CEA的缺点也是明确的。首先，CAS的操作并非直视，而且通过导管在体外“远程”进行。如果主动脉弓、颈动脉近端弯曲、扭转明显，会给手术带来很大挑战，甚至造成支架不能到位。其次，CAS需要先以球囊扩张狭窄段，有些所谓的“硬斑”坚硬如石，无法满意扩张，影响手术效果。扩张过程中还可能造成斑块脱落，造成远端小血管栓塞；虽然通过保护装置（如球囊和“保护伞”）的应用可以降低栓塞发生率，但这些装置也增加了操作复杂性和医疗费用。第三，数据表明，CAS术后再狭窄甚至闭塞的概率要高于CEA。第四，CAS术后需要长期甚至终身服用抗血小板药物，可能造成出血倾向及其他并发症。有些患者服药后出现皮肤瘀斑、黑便等，也有患者服药过程中出现需要进行其他部位的手术，此时如何调整药物往往会让医生和患者都觉得纠结。最后，CAS的费用相对昂贵，因为导管、球囊、支架、保护伞等的应用（是的，相对这些材料费，手术费简直可以忽略），总费用要大几万到十几万不等。

总之，CEA和CAS都是很有效的治疗手段，各有各的应用范围。假如某位患者遇到了两种治疗方法都可以适用的情况，其实不需要多烦恼，根据自己的实际情况权衡一下，相信可以做出决定。